回归常态化治疗 |20人专家督导组在武汉的最后

 2020-09-16 13:41  阅读 

摘要:

在武汉工作了95天后,4月26日下午,郑瑞强登上了回家的列车。 郑瑞强是苏北人民医院副院长、重症医学科主任,也是国家卫健委专家组成员。4月15日,最后一支援鄂医疗队撤离后,包

在武汉工作了95天后,4月26日下午,郑瑞强登上了回家的列车。


郑瑞强是苏北人民医院副院长、重症医学科主任,也是国家卫健委专家组成员。4月15日,最后一支援鄂医疗队撤离后,包括郑瑞强在内的一支20人专家督导组继续留守武汉,指导重症救治。


包括郑瑞强在内,8位国内重症领域的顶尖专家被网友称为“重症八仙”,其中5位进入了专家督导组。有媒体因此表示,各家医院都把“最硬的磷”留在了武汉。


江苏省人民医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师齐栩也留了下来。4月11日,本以为即将随队离汉的齐栩,连行李都已打包完毕邮寄回家,但来自卫健委的通知让他留了下来。


4月26日,郑瑞强(右一)、齐栩(右五)和医护人员合影留念。新京报记者 汤文昕 摄


作为专家督导组成员,4月15日后,郑瑞强、齐栩等人主要负责武汉重症患者的救治,包括会诊、巡诊、疑难危重和死亡病例讨论。4月24日,武汉市重症、危重症患者清零,那之后,专家督导组成员陆续离汉。


郑瑞强至今记得1月23日初到武汉时的装备——一个电脑包、一个20英寸的行李箱。离开时,他的身边多了一个24英寸的大箱子,除了亲友同事陆续寄来的衣服、一线“战友”们送上的鸭脖,还有武汉多家医院颁发的证书、奖章。


齐栩记得,自己刚来的那天武汉刚刚下了一场大雪。从机场出来,路上静悄悄的,除了医疗队的大巴,再也看不到其他的车辆。如今,武汉的道路恢复了往日的活力,堵车也成了令人开心的事。


常规化重症诊疗,争取“一人一策”


新京报:4月15日,最后一支援鄂医疗队——北京协和医院医疗队撤离武汉。但包括你们二人在内的20位“顶配”专家仍然留守。这20位专家是怎么选出来的?为什么要让你们留下?


郑瑞强:协和医院医疗队撤离前,留守专家的名单就已经出来了。20位专家中,有8人是国家卫健委专家组成员,5人是北京协和医院的医护人员,此外还有7人是江苏省人民医院的医护。这些专家大部分属于重症医学领域的,也有感染科和急诊科的人。我们留下是因为还有一批危重症病人仍需治疗。


齐栩:我是江苏省医疗队的,之前支援的是武汉市第一医院,后来又去了武汉市金银潭医院。4月11日,金银潭医院的新冠肺炎重症患者清零,我们也准备行李收拾好寄回家了。结果到了中午,我接到了队长电话,接到国家卫健委通知,需要我留下来组建国家专家督导组,我没有任何犹豫就留下了。我想,这是对我们这一段时间工作的肯定吧。


新京报:4月15日以来,你们在武汉做了哪些工作?


郑瑞强:我们20人被分成了4个小组,其中3个小组主要救治ICU的危重症病人。这些危重症病人的核酸检测基本都转阴了,不是新冠肺炎的问题。但他们的基础疾病和并发症比较多,多个器官功能不全,需要继续在ICU抢救或进行器官功能支持。


我所在的小组,是由东南大学附属中大医院副院长邱海波带队,进驻了华中科技大学同济医学院附属协和医院西院。这些病人的病情每天都有变化,或大或小、或好或坏。所以我们每天都要查房、讨论这些变化,相应地调整治疗方案。这已经不是新冠肺炎的问题了,而是医生常态化的工作。


“重症八仙”之一,苏北人民医院副院长、重症医学科主任郑瑞强。新京报记者 汤文昕 摄


齐栩:4月15日,我跟着北京朝阳医院副院长童朝晖带队的小组去了武汉大学人民医院东院区(下称“人民医院”)。作为国家专家督导组成员,我们会对武汉危重症病人巡查、会诊,会针对每一位病人制定个性化的诊疗方案,争取做到“一人一策”。


在人民医院,我遇到了一名之前救治过的患者。她已经60多岁了,2月初被送到定点医院接受治疗,4月初我们在金银潭医院为她做了手术。当时,她的食管和气管间有个“瘘口”,吃下去的食物会涌到肺里,会反复引起肺部感染,最终导致死亡,我们采用了食管支架,堵住瘘口。


到人民医院后,我看到这名患者就意识到要检查她食管支架的位置。果然,支架发生了下移,我们把它往上提了一厘米,调整抗生素,同时加强营养支持和呼吸康复训练。现在这名患者核酸已经转阴了,只有晚上需要间断性地使用呼吸机,她是很有希望脱机治愈出院的。


新京报:第4组专家主要负责哪些工作呢?


郑瑞强:第4组专家是由北京协和医院感染内科主任李太生带队,组成人员是感染科医生。他们在武汉金银潭医院、武汉肺科医院,主要负责“长阳性”病人的判断和治疗。


“长阳性”是一个新提出来的概念,指那些核酸检测结果长时间呈阳性的人。这些患者大部分已经没有任何新冠肺炎症状或影像学表现了,只是核酸阳性。


按照传染病学原理,如果他们体内是新冠病毒死病毒或者病毒片段,这样的病人就没有传染性;如果他们体内是活病毒,那他们就是新冠病毒携带者。现在,对于他们体内到底是活病毒、死病毒还是病毒片段,仍然没有定论。


齐栩:一般来说,我们把连续三周核酸检测阳性的患者称为“长阳性”患者。首次确认感染三周后,患者的传染性就很小了。现在,这些患者体内的病毒片段被拿去做了病毒培养,看到底是不是活病毒,结果还没出来。


帮年轻医生消除恐惧


新京报:作为国家卫健委专家组成员,整个疫情期间,你工作的一部分就是到各定点医院巡查。巡查过程中,你发现、解决过哪些问题?


郑瑞强:因为新冠肺炎会导致呼吸衰竭,所以我们的治疗方式主要是呼吸支持治疗。


疫情早期,很多医护人员不敢给病人插管,毕竟这是传染病,之前大家也没接触过。而且有些医生之前不是重症或呼吸科的,不知道怎么插管,这就导致部分医生在呼吸治疗方面不太规范,应该插管的病人没有及时插管。


对于这种情况,我们巡查时就要督促大家,尽量做到“应插必插”。为了帮他们克服恐惧心理,也会主动帮他们插管、给他们做示范。


2月初的一天,武汉下着大雪,我和邱海波副院长、钟鸣教授(复旦大学附属中山医院重症医学科副主任)到华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区巡查时发现,这个院区接收新冠病人不久,还没有为病人进行过插管治疗。但有的患者已经出现了呼吸窘迫的症状,这是新冠肺炎病人很重要的临床表现。


我们当时判断,这名病人情况严重,需要马上插管,所以就由邱副院长指挥、钟教授麻醉、我来操作。这种示范主要是帮大家克服畏惧心理。完成后我们对医护人员讲,你看,只要做好防护是可以插管的,我们这样操作是安全的,你们以后也可以这样操作。


新京报:所以专家组成员在一定程度上起到了示范作用?


郑瑞强:肺科医院有个年轻医生跟我说,对于你们这些专家来讲,重要的不是你们做了多少事情,而是你们告诉别的医生,在有效防护下,插管之类的操作是安全的,病人经过努力是可能治好的。


“非典”时我也是一线医生。我认为在这样的疫情下,不论是作为国家卫健委专家组成员,还是作为高年资医生,我们都可以给年轻医生做表率,给他们信心,消除他们的恐惧心理。


新京报:此外,专家组成员还要进行哪些工作?


齐栩:到了4月15日后的这10天,专家组成员其实就是起到了整体把关的作用,会考虑主治医师提出的治疗方案是否合理,一些他们没想到的东西,也要帮他们想到。比如巡查过程中,我们发现有些医生使用抗生素的数量比较多,我们会根据患者的情况,减少抗生素的使用,甚至停用。


再有就是,我们发现有些医院会把病人安排得比较分散,这个病区有两三名机械通气的病人,另一个病区有四五名机械通气的病人。但气道管理需要专业人士,比如呼吸科和重症科的医护人员,如果病人分散在不同病区,医护人员势必也会分散,不方便集中管理。所以我们就让医院把这些机械通气的病人集中到一起,方便集中资源、集中救治。


与此同时,我们把病人的管理分成几组,每组实行组长负责制,每位病人有具体的医生管理。这样就是真正的责任到人、细化到人,就能更加全面、仔细地了解患者的病情。


江苏省人民医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师齐栩。新京报记者 汤文昕 摄


前期积累经验,后期运用经验


新京报:疫情期间,你牵头编写了一份《重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议》(下称《专家建议》),当时是什么情况?


郑瑞强:新冠肺炎刚出现时,我们对它还没有很深刻的认识,不同医疗队治疗的理念和方法也不同。就拿呼吸支持治疗来说,什么情况下做呼吸支持治疗、治疗期间观察哪些指标、哪些指标变化说明治疗有效、哪些指标变化说明需要调整治疗方案,大家的想法可能都不太一样,一些医生对插管也存在一些顾虑。


作为重症科医生,我对插管、呼吸机、ECMO这些操作都很熟悉。所以在邱海波副院长等专家的指导下,我牵头写了《专家建议》,希望规范不同医疗队、不同医院的治疗手段。


《专家建议》是我们根据自己在一线的救治情况写的,融合了大家在武汉的经验、教训。比如以前遇到呼吸窘迫的病人,俯卧位机械通气是有效的,但是新冠肺炎病人应用俯卧位机械通气的效果特别好,人体的机能可以得到明显改善,所以我们建议尽量多用俯卧位机械通气。


这份《专家建议》的流程可能并不完美,也不是强求大家一定要这样做。大家在做的过程中如果发现了问题,我们还可以及时调整。


新京报:疫情前期的治疗经验,还有哪些被运用到了后期的治疗过程中?


郑瑞强:比如疫情早期武汉很冷,病人被子盖得很厚,医生有时看不出来病人是不是呼吸困难了。这时医生就不能只盯着吸氧的氧气饱和度了,因为氧气饱和度是好的,但病人呼吸频率如果没有明显下降,这说明病人依然存在呼吸困难。之前就发生过这样的事,病人上午还好好的,氧气饱和度还是好的,你还在跟他讲话,下午人就没了。


所以后来在遇到这种情况,医生就要观察病人的呼吸频率,要到病床边掀开被子,看一下是不是出现了呼吸窘迫。如果呼吸频率很快或出现了呼吸窘迫,就要考虑插管。


其实对于重症新冠肺炎病人来说,很少有突然发生的病情变化,大部分都是突然发现的病情变化。此前可能已经有很多蛛丝马迹表明病情是在变化的,只是医生没有注意到。



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